Formulario de interconsulta

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Historial sobre su pelo

Pregunta 1 de 9*

¿Está actualmente experimentando algún síntoma de caída del pelo y/o adelgazamiento del pelo (medio, moderado o severo)?


Pregunta 2 de 9*

¿Ha sido diagnosticado de alguna condición específica de caída del pelo?

En caso afirmativo, indique el diagnóstico y/o haga una breve descripción:


Pregunta 3 de 9*

¿Durante cuánto tiempo siente que ha tenido su problema en el crecimiento del pelo?

Por favor, responda en meses


Pregunta 4 de 9*

¿Ha probado otros tratamientos para su problema en el crecimiento del pelo?

En caso afirmativo, describa brevemente que medicación, suplementos o tratamiento ha seguido


Pregunta 5 de 9*

¿Padece de otra patología crónica que requiera tratamiento?

En caso afirmativo, describa brevemente que patología y que medicación


Pregunta 6 de 9*

¿Ha pasado recientemente por un periodo de estrés?

En caso afirmativo, describa brevemente cuando y el motivo – Tratamiento medicamentoso, problemas familiares, etc.


Pregunta 7 de 9*

¿Está embarazada?


Pregunta 8 de 9*

¿Está en periodo de lactancia?

En caso afirmativo, indique en meses ¿por cuánto tiempo?


Pregunta 9 de 9*

ALERGIA – IMPORTANTE:
¿Es alérgico al pescado o marisco?


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Términos y condiciones

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